板层性鱼鳞病的发病机理临床表现鉴别治疗

板层性鱼鳞病

  发病遍布全世界,估算其在成活新生儿中患病率是1/200000到1/300000之间,但在某些地区如挪威(1/91000)或近亲结合的群体还总可能更加普遍。该病通常具有遗传异质性,且在大部分家系中呈现常染色体隐性遗传特性,偶尔也会发现常染色体显性遗传。其致病基因已经至少定位于3个不同的位点:包括位于染色体14q12(LI-1)的转谷酰胺酶-1基因(TGM1)、位于2q35(LI-2)的ATP-结合(ABC)转运蛋白基因(ABCA12)以及位于19q13.12的细胞色素P450家族4中亚家族F的多肽(CYP4F22)。

发病机理

  大部分LI患者是由于两个异源性TGM1基因均发生了突变,导致转谷氨酰胺酶-1的缺陷而致[3]。转谷氨酰胺酶-1通过形成NE(谷氨酰基)赖氨酸异构肽来催化钙依赖性的蛋白交联,此酶分布在表皮上部的分化层,它促使大量结构蛋白相互交联而形成非水溶性蛋白包膜,也有利于脂质分子膜的形成,因此TGM1基因的病理性突变严重地破坏了角化和脱落的复杂过程。目前已报道的ABCA12的突变均分布在5个外显子(28-32),这些外显子编码板层小体的ABC运载体中的第一个核苷酸结合区域,该部位对脂类基质以能量依赖方式进行跨膜运输起到重要作用。CYP4F22基因编码在脂氧合酶通路中发挥作用的细胞色素P450酶,最近发现,该基因突变与伴发掌纹增多的LI表型相关。目前仍有近一半的LI患者的病因尚不清楚。

临床表现

  LI患者在出生时就明显表现出严重症状,而且一直持续终生。

大部分患儿在出生时被一层火棉胶膜包裹,伴隐性红皮病。在患儿出生后数周左右,火棉胶膜逐渐演变为泛发的大片鳞屑。LI典型皮损的特征为大片状、灰色的盘状鳞屑,呈镶嵌或树皮状,不伴或伴有轻微红皮病表现。鳞屑中央附着、边缘游离,从而易形成皮肤表面皲裂。泳衣鱼鳞病是板层状鱼鳞病的一种特殊表型(由TGM1基因发生的一种特殊突变导致),患者表现为仅躯干和头皮受累,面部皮肤受紧张牵拉常导致睑外翻、唇外翻以及鼻部、耳廓软骨发育不良。严重的睑外翻还会引起睫毛脱落、结膜炎及继发于角膜炎的眼睑闭合不全等。紧张皮肤的牵拉、压迫还可以导致瘢痕性秃发,以头皮外周区域表现最为严重。发干正常但常被增厚的角质层包绕。掌跖角化的轻重程度不一,表现可从掌跖皮肤纹理加重至呈现严重的角质增厚伴裂口、皲裂。由甲板增厚所致的继发性甲营养不良及甲皱襞炎症引的甲纵嵴也并不少见。表皮内汗腺管的收缩可引发严重的热耐受不良,而且鳞屑的聚集还可导致外耳道闭塞,滋生细菌及反复发作性耳部感染。

病理学

  组织病理显示出非特异性改变,呈棘皮病、银屑病或乳头瘤样改变的表皮伴弥漫性角化过度。与CIE相比,其表皮厚度正常或仅轻度增生。在角质层可见胆固醇裂隙加深及不同数量的半透明的脂滴,电镜下可见角质细胞的包膜很薄或缺失,但LI的这些病例改变基本上都与CIE一致。

鉴别诊断

  新生儿期,此症在临床表现上与其他伴发火棉胶膜的先天性鱼鳞病表型有大量重叠,特别是CIE、自愈性火棉胶样儿及Sjögren-Larsson综合征。随着病程发展,LI表现出特征性的大片灰色的盘状鳞屑,睑外翻及无可辨认的红皮病等特点,故易于其他鱼鳞病相鉴别。

治疗

  重症患儿常需要从幼童时期即开始以维甲酸类药物进行系统治疗。阿昔曲丁可以有效减轻过度角化及鳞屑的生成。治疗通常先从小剂量开始,根据病程和病情的轻重程度逐渐调整至最小有效剂量。治疗还有助于改善睑外翻,从而避免眼部并发症和眼睑外科重建手术。然而,若长期应用维甲酸类药物系统治疗,必须权衡考虑其潜在的毒性作用。在有严重脱屑及皮肤屏障功能损伤情况下需要局部治疗,通常禁用角质剥脱剂,因其有皮肤刺激性而且增加了全身吸收的危险性,对于儿童尤其如此。局部应用维生素D3的衍生物和他扎罗汀[4]以及在基质中含乳酸和丙二醇成分的乳膏均有疗效。对于热耐受不良常用姑息疗法进行缓解,如经常用水或应用空调和加湿器以保持皮肤润泽。
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