糖尿病的治疗现实与理想

摘要:糖尿病已成为21世纪世界范围内的一种流行病。它是继肿瘤、血管病变之后第三大严重威胁人类健康的慢性非传染性疾病,具有高致死率、高致残率和高医疗花费的特征,成为当前世界各国共同面对的公共健康问题。

  糖尿病已成为21世纪世界范围内的一种流行病。它是继肿瘤、血管病变之后第三大严重威胁人类健康的慢性非传染性疾病,具有高致死率、高致残率和高医疗花费的特征,成为当前世界各国共同面对的公共健康问题。2000年全球糖尿病患病人数约为1.5亿,估计到2010年,患病人数将达2.21亿,2025年将增加至3亿,增长率为46%。其中主要集中在发展中国家,尤其是亚太地区,其增长率为57%。而糖尿病在中国的严峻形势更是发人深省。中国是糖尿病大国,是糖尿病重灾区,截至2003年,中国糖尿病发病人数达2380万仅次于印度,位居世界第二位。据官方统计数字显示,中国政府用于治疗2型糖尿病及其并发症的费用为800亿元。即便如此,中国糖尿病治疗的现实与理想仍有很大差距。糖尿病的控制现状仍然不容乐观。


  1 血糖控制


  控制糖尿病及其并发症实验(DCCT)和糖尿病并发症干预流行病学研究(EDIC)的研究已显示,强化治疗严格的血糖控制可以使1型糖尿病患者并发症的发生风险显著降低达60%~80%。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的研究亦显示,2型糖尿病患者经严格的血糖控制后,相关并发症均有显著降低,其中减少微血管并发症25%,心肌梗死16%,减少糖尿病相关死亡10%。对于2型糖尿病来讲,改善血糖控制可明显改善并发症的发生及发展,但能达到指南所推荐的控制目标的人群却少之又少。当前各大权威糖尿病机构均倡导以糖化血红蛋白(HbA1C)为评价血糖控制达标的“金指标”,不同机构如美国糖尿病学会(ADA)、国际糖尿病联盟(IDF)等,对血糖控制提出了各自的指标。中国采用的是亚太地区的糖尿病治疗指南标准,即糖化血红蛋白HbA1C<6.5%。据亚洲糖尿病治疗现状调查2003年中国区最新结果显示:中国糖尿病患者HbA1C平均为7.5%~11.6%。仅有11.5%的患者血糖控制理想,而绝大多数(88.5%)的患者血糖未能达标(HbA1C>6.5%),其中HbA1C>7.5%的患者占38.6%。提示目前对糖尿病患者的治疗尚不充分。


  2 血糖监测


  对于糖尿病患者来讲,糖尿病治疗的目的是为了减少并发症产生,可以讲治疗的好坏将会影响今后若干年的发展。但是糖尿病又被称作无声的杀手,因为高血糖对人体有害,却常无感觉,因此及时准确的血糖监测是确保治疗达标的重要手段。但是,血糖监测现状还很不令人满意。在美国,15%~20%的糖尿病患者进行血糖自我监测,香港地区约为10%,而我国大陆地区仅为1%。在美国每位糖尿病患者的平均监测频率为30.1次/月,香港地区为8~10次/月,而我国大陆地区仅为2.5次/月。


  3 胰岛素应用


  目前,发达国家50%以上的2型糖尿病患者都接受胰岛素治疗,而国内这个比例为11.1% 。在一项全球性调查中,虽然1998年~2003年中国地区HbA1c控制情况逐步好转,但按照亚太地区理想标准即HbA1c<6.5% ,在2003年达标率也仅为28%。1999年欧洲提出对进行严格的饮食控制和口服降糖药治疗后HbAIC仍高于7.5%的糖尿病患者建议使用胰岛素治疗。2003年ADA提出HbAIC高于7%时建议使用胰岛素。亚太地区2002年发表的指南建议HbA1C高于7.5%时应使用胰岛素治疗。2006年ADA/EASD共识再次强调应早期初始胰岛素治疗。UKPDS研究的结果显示,2型糖尿病患者可先从单个口服降糖药治疗开始,继而逐渐需要合并应用其它类型的口服降糖药,随着胰岛β细胞功能的进一步减退和胰岛素分泌的不足,要达到理想控制血糖的目标,大部分患者需要启动胰岛素治疗。目前,我国使用胰岛素治疗的患者为仅为37%,其中69%选用每日两次的治疗方案,平均每日剂量32±15单位/日。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示,2型糖尿病患者经严格的血糖控制后,相关并发症均有显著降低。糖尿病患者应该进行严格的血糖控制在全球范围内已达成共识,并制定了相应的治疗目标。在我国采用的是亚太地区的糖尿病治疗指南标准,即HbA1C<6.5%。2型糖尿病患者无论最初采用哪一类降糖药物治疗,随着病程的进展,大多数2型糖尿病患者最终都不可避免地导致β细胞功能的衰竭。一般来说,单种口服降糖药失效为每年5%~20%,也就是说单种药治疗的疗效最多能持续5年左右。一项UKPDS亚组研究显示:磺脲类单药治疗6年以上约有53%的患者必须联合胰岛素治疗,并且新近诊断的2型糖尿病患者,用磺脲类、二甲双胍单药治疗3年后,不足55%的患者FPG<7.8mmol/L或HbA1C≤7.0%。随访9年的结果显示,磺脲类或二甲双胍单药治疗组中只有25% 的患者能够达到血糖控制目标。因此一旦多种口服药治疗失效时,就需要及时补充外源胰岛素甚至胰岛素强化治疗。


  4 治疗费用


  治疗糖尿病所增加的医疗费用已成为各国卫生保健的沉重负担。发达国家的资料说明,占人口5%的糖尿病患者消耗了10%的国家卫生事业费。中国卫生部每年的消耗卫生经费为4 000亿,其中用于糖尿病治疗200多亿,占整个费用的4.38%,主要用于糖尿病并发症的治疗,达164.51亿元,比无并发症者增加3.73倍,没有并发症的糖尿病患者医疗费用约为3 700元/人/年。这意味如果不能很好控制糖尿病患者的血糖及其并发症,医疗费用的负担将显著增加。


  5 并发症和合并症


  糖尿病的并发症是引起糖尿病患者致死、致残的主要原因,尤其是心脑血管并发症已经成为糖尿病最主要的死亡原因(高达75%),约70%的糖尿病病人是因为心血管疾病住院治疗。新诊断的糖尿病人可能已有慢性并发症,其中视网膜病变16.6%,微量蛋白尿21%。国内4 000人的糖尿病并发症调查显示:合并下肢神经病变者38%,白内障44%,微量蛋白尿33%,严重并发症(主要指心肌梗塞、脑血管意外、肾衰、失明和截肢)2%~7%。随着糖尿病病程的进展,各种慢性并发症的发生率也逐步增加。 目前已有很多专家倡导超越血糖中心模式,降低胰岛素抵抗与降糖并举,血糖、血压、血脂的控制并重。


  6 患者教育和管理


  目前,糖尿病教育已经成为糖尿病综合治疗、全面达标不可缺少的重要组成部分。是以糖尿病专业医务人员为核心,依靠患者、医护人员和社会三方面紧密配合,达到全面控制糖尿病,避免和阻止慢性并发症的发生和发展,有效降低糖尿病终点事件的目的。我国的糖尿病教育与管理工作起步较晚,与发达国家相比还有很大差距。主要表现在:(1)国家和社会虽然开展了糖尿病的防治工作,进行糖尿病知识的宣传和普及工作,但是与快速增加的糖尿病患者人数、越来越重的社会负担和经济负担相比远远不够。(2)专业糖尿病教育人员数量不足,缺乏正规化、规范化培训。 (3)糖尿病教育主要集中在大城市、大医院,教育计划和内容尚未统一。在糖尿病教育实施过程中,医务人员往往不能做到充分调动患者的积极性,影响了糖尿病治疗的效果。在2005年ADA年会上,大会主席Alan D.Cherrington教授就进一步改善目前对糖尿病的防治状况提出了几点建议:首先政府需要进一步加强对糖尿病的防治的投入和宣传,采取多种方式宣传糖尿病的知识;要改变对糖尿病的认识,除了正规的医疗机构之外,还要发挥社区在糖尿病康复中的作用,完善糖尿病的治疗体系,全面推动糖尿病患者的健康关怀;坚持不断地开展糖尿病的预防和早期治疗的研究;必须找到控制糖尿病相关代谢疾病的方法,加强对肥胖症的治疗。 只有将有关的防病知识交给患者,才能最大限度地减少患者对医务人员的依赖性;才能提高患者自觉地坚持合理的适合于个体的治疗方案,才能在减少医疗费用的基础上保证治疗得到最大的成功。


  我国作为世界上主要的发展中国家,如何作好糖尿病的预防、治疗和管理工作,已经成为一个重要社会问题。长远来看,要做到彻底征服糖尿病,实现持久达标,全面改善代谢紊乱纠正糖尿病治疗的低达标率现状任重而道远。

原创文章,作者:医药信息网,如若转载,请注明出处:http://iylqx.cn/2016/03/16/145638.html

发表评论

登录后才能评论