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妇科肿瘤术后并发下肢深静脉血栓的因素分析
下肢深静脉血栓(lower extremity deep venous thrombosis,ledvt)是指血液在下肢深静脉腔内的不正常凝结,阻塞静脉腔,导致静脉回流障碍。因左下肢静脉回流途径较右下肢长而曲折,因此临床上以左下肢血栓多见。肺血栓栓塞症和慢性下肢静脉功能不全是ledvt的两大并发症,前者死亡率高达70%,后者严重影响患者的生活质量。因此,分析和认识妇科肿瘤术后患者发生ledvt的相关因素,以指导临床实施针对性的干预措施,对预防血栓发生具有十分重要的意义。现将近年来这方面的研究和报道综述如下。
1静脉壁损伤
静脉壁损伤主要是机械性损伤和化学性损伤因素,而感染性损伤因素较少。
1.1手术操作对静脉壁的机械性损伤
yang等分析143例妇科手术患者,探讨ledvt形成的影响因素,认为腹盆腔手术是影响血栓形成的独立因素。妇科手术在盆腔深部操作,直接对下腔和髂静脉的管径产生影响,下腔静脉系统的可见性和不可见性损伤是难免的;妇科肿瘤尤其是恶性肿瘤手术范围大,多需行淋巴结清扫,操作直接位于髂总、髂外、髂内静脉旁、闭孔和腹股沟深部,下肢静脉更容易受压和损伤;静脉内壁为一层扁平的内皮细胞,其表面的覆盖物中含有大量肝素,具有良好的抗凝作用,并能防止血小板黏附。手术操作损伤静脉壁,暴露出血管内皮下的胶原,促进血小板和凝血因子的活化,从而使血小板黏附,出现纤维蛋白沉积及至血栓形成。
1.2下肢静脉穿及静脉置管对静脉壁的机械性损伤
陈宗玉等采用随机抽样的方法对300例患者术中上、下肢静脉留置针输液的并发症进行了对比分析,上肢组并发症发生率为6%(9/150),其中深静脉血栓为0例;下肢组并发症发生率为36.66%(55/150),其中深静脉血栓为2例,下肢组并发症(包括深静脉血栓)发生率高于上肢组(p<0.05)。其分析认为下肢静脉血流缓慢,加之静脉穿刺及置管操作破坏了血管内壁的完整性,从而诱发血小板凝集形成血栓。pikwer等对静脉置管后血栓形成也持相似的意见。
1.3药液对静脉壁的化学性损伤
药液渗透压是评估化学性静脉炎风险的重要指标,化学性静脉炎的低、中、高风险渗透压值分别是240~450、450~600、>600mosm(1mosm=2.573kpa)。胃肠外营养液渗透压>600mosm,氯化钾渗透压为600mosm,均为妇科肿瘤术后的常用药,尤其是应用浅静脉留置针重复经同一静脉输注加重了静脉壁的化学性损伤,导致血管内膜损伤,引起血小板凝集,血栓形成。
2静脉血流缓慢
2.1麻醉
麻醉导致下肢肌肉松弛,周围静脉扩张,血流速度缓慢,加之组织破坏释放凝血活酶激活外源性凝血途径致血栓形成。
2.2手术时体位
部分妇科肿瘤手术需要安置患者截石位,如果体位安放不恰当,下肢静脉回流因静脉受压而阻断,致使下肢丰富的静脉窦中的血流停滞,形成血栓。
2.3手术时间
手术持续时间与深静脉血栓的发生有关,手术持续1~2h,ledvt发生率为20%,持续2~3h,ledvt发生率为46.7%,持续3h以上,ledvt发生率高达62.5%;>30min的腹部手术即可造成静脉血流淤滞,促使血栓形成。妇科肿瘤手术位于盆腔深部,静脉多且管壁薄,缺少四肢静脉所具有的静脉外鞘,加之膀胱、生殖器官、直肠3个系统静脉丛彼此相通,更易导致盆腔淤血,血流缓慢,导致血栓形成,特别是恶性肿瘤手术时间长,操作困难导致下腔静脉血流缓慢,血栓形成风险高。
2.4术后下肢活动减少
韩素新等报道226例老年妇科肿瘤手术后患者发生ledvt者9例,并发ledvt组患者术后最早离床活动时间为54h,平均74h±32h,术后10d内离床活动时间为每天0.3h±0.2h;非ledvt组患者术后最早离床活动时间为28h,平均34h±17h,术后10d内离床活动时间为每天1.3h±0.8h,两项差异均有统计学意义(p<0.05)。下肢静脉回流很大程度上依赖下肢肌肉泵的唧筒作用,术后长时间卧床、疼痛影响等原因导致下肢活动减少,使下肢肌肉泵(特别是腓肠肌泵)作用缺失,静脉回流障碍;血管舒缩反射减弱亦导致下肢血流缓慢,外周静脉扩张,在静脉瓣膜处形成涡流,瓣膜内部缺氧,促进血栓形成。
3血液高凝状态
3.1恶性肿瘤本身
近年来多项研究表明恶性肿瘤患者血液呈高凝状态。吴醒等报道近年来研究证实肿瘤细胞可释放凝血酶样物质,机体可对其产生免疫变态反应,血液中出现一种特殊的纤维蛋白原,使血液处于高凝状态,导致血栓形成;还有恶性肿瘤患者血清同型半胱氨酸水平升高,后者与下肢静脉血栓形成有明显相关性;并有多项国外筛查和研究表明,卵巢癌患者在术前即有血浆d-二聚体的升高。2007年,satoh等发现60例卵巢癌和12例卵巢上皮交界性肿瘤患者术前均有不同程度的d-二聚体升高,术后通过血管超声和ct发现有18例患者出现深静脉血栓。
3.2血液浓缩导致高凝状态
术前、术中禁饮食,术前清洁灌肠导致体液量不足,术中失血失液,补液量不足导致血液浓缩,黏稠度增高。
3.3输血及止血药物应用不当
妇科肿瘤患者常因贫血需要输血治疗,因库存血液中颗粒、细胞碎片较多,促使了血栓的形成;术中术后应用止血药物,抗凝药物则因为担心自发性出血其使用受到限制,导致血液高凝状态。xenos等报道妇科肿瘤患者术后输血增加了深静脉血栓和肺血栓栓塞症的发生,但不影响总体生存期。
3.4激素影响
研究表明,雌激素可促进激素敏感细胞的增殖,抑制其凋亡,与妇科肿瘤发生相关。子宫内膜癌被公认为雌激素依赖性肿瘤,且卵巢癌、阴道肿瘤、子宫肌瘤等妇科肿瘤的发生也与内源性雌激素增加和代谢异常及外源性雌激素暴露有关。雌激素可通过提高血浆多种凝血因子的浓度和活性,降低血浆中抗凝因子的活性而导致血液高凝状态,增加发生静脉血栓的危险。徐敏娟等报道223例妇科盆腔手术患者,术后发生ledvt4例,其中3例术前有避孕药服用史。避孕药作为外源性雌激素,可增加外周血液黏稠度,增加血栓形成的风险。
4合并高危因素
恶性肿瘤本身、高龄、合并肥胖、高血压、高血脂、糖尿病、心血管疾病、下肢静脉曲张等,都是ledvt的高危因素。高血脂直接影响血液流速,血液黏稠度发生改变,呈高凝状态;糖尿病使红细胞及血小板的黏附力增加,造成血流缓慢,引起血管壁损伤,也是ledvt形成的诱因;且糖尿病患者血清中同型半胱氨酸水平升高,后者与ledvt形成明显相关。
5结语
综上所述,妇科肿瘤术后患者易发生ledvt是综合的、多方面因素所导致的,这些因素仍然是通过导致静脉壁损伤、血液高凝状态、血流缓慢这3大因素而导致血栓形成。ledvt目前已经受到关注,医学界采取了诸多积极有效的干预措施,但国内尚无科学规范的ledvt风险评估体系和干预路径。只有充分认识致栓因素,强化预防意识,才能指导临床制定ledvt风险评估体系和有效干预路径,从而降低其发生率,使患者受益。
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