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                                                   胸痹(冠心病)之主要病机

“血瘀”与“痰浊”辨析

胸痹之为病,始见于《内经》而仲景阐发其祥,理法、方药具备亦。后世医家多由发明,但终不能脱离“阳微阴弦”之大纲。“今阳虚知在上焦”颇无争议。“所以胸痹心痛者,以其阴弦故也’’,“ 阴弦”之所指,争议颇纷,各有见解,时止今日,以血瘀说于痰浊说最盛。结合其临证体会,就此两说,略述拙见。

《金鉴》曰:“阴弦……凡阴实之邪,皆得以上乘阳虚之胸,胸痹、心痛”。过阴弦指阴实之邪疑矣。“痹者,闭也”。导致血脉阻闭之阴实之邪,即血液中处于“黏浊凝聚”状态的东西,竟为何物?西医曰“粥样硬化之斑块”,中医有“痰浊”与“血瘀”之辨证。现将二说试从述于下:

一、痰浊说认为:痰浊是胸痹的主要原因。从痰论治是治疗胸痹的重要治法。上溯内经《素问·至真要大论》“民病饮积心痛”。《灵柩·五味》载有“心病者,宜食麦、羊肉、

杏韮”。因为“韮白是一味温通化痰的良药”。《金匮要略》中专设“痰饮”篇,经典的确定了“化痰温通”治疗胸痹大法。并创立了“瓜蒌、韮白、白酒汤,瓜蒌、韮白、半夏汤,枳实白、桂枝汤,桂枝、生姜、枳实汤,茯苓、杏仁、甘汤,薏苡附子散六首以“化痰通阳”为主的经典方。唐宋时期从痰论治的方剂颇丰。《千金方》前胡汤,治胸中逆气,心痛彻背,方中以前胡、半夏、生姜化痰,配桂心温通,人参扶正。《太平圣惠方》胸痹疼痛从膈不利方,既有瓜蒌、白、半夏的方意,又增入生姜、枳实、增强温化痰浊之力。明清两代如《证治汇补》云:“气郁痰火、忧恙则发、心膈大通、次走胸背’’。《张氏医通》把痰积胸痹分为“实痰、虚痰”两类。近代医家也有主张从痰论治者,蒲辅周认为:痰阻经络、阳遏气血,其治多投瓜蒌、韮白、半夏汤、继进十味温胆汤、苓桂术甘汤、二陈汤全方;赵锡武主张通阳化痰、善以瓜蒌、韮白、半夏为主方;冉雪峰常以小陷胸汤加菖蒲、郁金、枳实、以解痰通内阻;邓铁涛认为气虚兼痰浊最为多用,以温胆汤加党参为治。沪上名医沈绍功更是将痰浊理论发挥极致。明确提出“冠心病(胸痹)从痰论治”。

二、从“血瘀”论治

《继自堂医案》认为“此病不惟痰浊”且有瘀血交阻胸间。明清以降在前人的基础上采用活血化瘀治疗胸痹(冠心病)的医家层出不穷。《证治准·诸痛门》提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛。《医耕改错》以血府通瘀汤治胸痹心痛,至今不衰。颜德馨教授更是提倡“血瘀”的大家,他认为“胸痹(冠心病)其病机多为脏气不足,痰滞心脉”并拟“益心汤”取补气与活血同用,通补兼施。方中应用党参、黄芪养心益气为君,辅以葛根、川穹、丹参、赤芍、山楂、降压活血、通脉为臣。君臣相配,旨在益气活血、气足则助血行、血行则血瘀除、佐以微寒之决明子,疏通上下气机,以增活血之力、使以菖蒲引诸药入心,开窍通络,诸药合用、共奏益气养心、行气活血、祛痰止痛之功。

胸痹(冠心病)、痹阻心脉之斑块或血栓,以上医家或认为“痰浊”或认为“血瘀”并立处方,为胸痹(冠心病)的治疗积累了丰富的宝贵经验。笔者在大量的临床中发现了这样几点规律:

一、              在我国秦岭淮河以南湿润区,气候湿润、多雨多湿,胸痹(冠心病)痹阻多痰浊多见。而在秦岭淮河以北的半湿润区以“血瘀”多见。

二、              富贵之人、养尊处优、咨食甘肥、好逸少动、多“痰浊”为主,勤劳之人、沐雨经霜、寒凝血泣,多以“血瘀”为主。

西安地区地处中央“燥湿适度、饮食以谷麦为主粮、肥腻之弊,笔者在临床上常以益气、活血、化痰、行气立方。方用黄芪、太参宣益胸阳之气,瓜蒌、韮白、宣痹化痰,桃红四物汤活血化瘀,枳实、柴胡行气通脉,临床应用多获良效。我的老师董德全主任曾在20069月《中华中医杂志》第十八期发表的《补气化瘀治疗冠心病稳定型心绞痛疗效观察》一文中指出“用补气化瘀治疗、观察到了经过治疗后冠状动脉斑块可以消退的病例。”

胸痹(冠心病)病机是“痰浊”为主,还是“血瘀”为主,对于导致心脉痹阻的血栓样物质,总是有形之物,可以称其为“顽痰死血”。况且痰瘀可以互生。单纯仅从“痰浊”或“血瘀”立论是不完全的,也是不符合“辩证论治”原则的。所以胸痹(冠心病)的对“阴实”之物的认识应从“顽痰死血”辩证论治。

参考文献:1、《沈绍功中医方略论》——沈绍功

                             2、《颜德馨临病原秘》——颜德

                         3、中华中医杂志、20069月第18期《补气化瘀治疗冠心病稳定型心绞痛疗效观察》——董德全

                                                                                   作者:郭同 2011年9月6日

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