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滥用支架的危险

3 已有 6061 次阅读   2011-09-07 01:01 点击联系作者 手机高速浏览本文
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滥用支架的危险
 
心血管介入治疗与人类辅助生殖技术一样,属于特殊的医疗技术;但现在,这一技术正在常规化
 
安然
 
“如果把一个微小的支架装进血管,把狭窄的部位撑开,血管就会重新畅通。”1976年,德国医生安德里亚·格隆茨戈提出的这个近乎“天真”的设想,在美国心脏学会大会上招致一片怀疑声。然而一年以后,格隆茨戈大胆地把这种支架放进一个病人的冠状动脉,并使血管的狭窄处得到了扩张。
 
这位年轻的德国医生是第一个在心脏的冠状动脉内植入支架的人。他当年在自家厨房里研制出来的器械,如今已经演变成一个巨大的医疗产业。统计显示,2000年全球冠状动脉支架的市场总额达21亿美元。2005年全球心脏介入手术达到240万例,其中大约86%使用支架。
 
昂贵的“金属丝网”
 
心脏的冠状动脉狭窄会造成心肌缺血,出现心绞痛等症状,被称为冠心病,严重者可以引起急性心肌梗塞。中国有超过1000万的冠心病患者,而且其发病年龄呈年轻化趋势。目前,冠心病的治疗方法包括药物治疗、外科手术治疗和介入治疗三大类,它们分别适用于不同的病情。
 
介入治疗不需要开胸,而是通过从体外插入的导管,进入冠状动脉内部对病变进行处理,所以具有创伤小、可以重复进行的特点。支架的使用被视为心脏介入治疗的一个重大突破,目前已被广泛用于冠心病的治疗。
 
尽管随着技术的不断发展,支架在材料、设计和编制上也日臻完善,但研究资料显示,在支架植入后仍有15%到30%的病人发生冠状动脉的再狭窄。一旦出现再狭窄,就要对病人再次进行介入治疗,或者施行冠状动脉搭桥手术。这种情况不仅使病人痛苦和蒙受损失,而且也暴露了普通金属支架存在的缺陷。
 
新技术开始解决再狭窄的问题,近年来,药物涂层支架成为各厂家争相研制的热点,并开始在临床上得到应用。这种新型支架的表面涂有一层抑制血管内皮增生的药物,能够在一定程度上起到防止再狭窄的作用,被认为是支架在技术上的一个重要进步。
 
当然,与此相应的是,这些直径仅为2~4毫米的“金属丝网”,一旦表面涂上一层药物,就会身价倍增。据了解,普通金属支架每支价格大约为2万元,而药物涂层支架则达4万元左右。
 
经济原因导致滥用
 
越来越多的支架植入人体的同时,医学界也出现了对这项技术质疑的声音。
 
“介入疗法是否在冠心病的治疗上被过度使用,这是心脏病学目前面临的重大问题,在其背后具有深层的医学和经济上的背景。”来自加州大学旧金山分校的一位专家表示。
 
而在国内,这一问题更加突出。大连市友谊医院内科的张忠鲁博士直言,国内心血管介入治疗的过度使用,是新出现的问题,和滥用药物相比,这一问题日益突出,给病人造成的风险也更大,“各级医院的心血管科把注意力都集中到这方面了,这甚至影响了对一些常见病的诊治。”
 
实际上,支架的植入有严格的适应症,比如狭窄程度小于50%的血管不宜使用支架。此外,对冠状动脉不同的分支和部位,能否使用支架都有不同的要求,但是由于这些问题太专业、太复杂,所以病人自己无法做出选择,而有些医生则任意扩大支架使用的范围。比如,临床上有很多狭窄程度低于30%的血管也被植入支架,还有的为病人植入三个,甚至更多的支架。
 
“医生使用一支4万元左右的支架,一般可获得4000元的回扣,医疗机构也能获得可观的经济效益。利益的驱动使一些不具备技术、人员和设备条件的医疗机构也盲目上马。”国内有媒体公开报道称。
 
在一家媒体刊登的“医生回扣榜”中,进行心血管介入治疗的医生名列第二。获得“冠军”的是安装人工关节的骨科医生。
 
支架并非万能
 
临床统计数据表明,除非是对少数病情严重的病人,冠状动脉搭桥手术对于大量病情平稳的慢性冠心病患者来说,既不能最终延长他们的寿命,也不能起到防止将来心脏病突发的作用。心血管介入治疗也是这样,它仅仅在急性心肌梗塞发病的情况下,能够减少病人死亡的风险。
 
“按照新的观点,急性心肌梗塞主要不是在冠状动脉逐渐狭窄的过程中形成的,而是由于血管壁上的斑块脱落后形成血栓,并使动脉堵塞造成的。”加州大学旧金山分校心脏科主任大卫·沃特斯解释说。医生们一致的看法是,要想控制急性心肌梗塞的发作,根本的办法还是平时注意饮食,降低血脂,调整自己的生活习惯,以减少冠状动脉粥样硬化斑块和血栓的形成。
 
一些医生甚至认为,病人安装了新型的药物涂层支架后,更容易形成血栓,尽管支架的供应商否认了这种说法。“治疗冠心病不可滥用支架。”美国俄勒岗医学院心外科教授、武汉市中心医院心脏病中心主任何国伟提出忠告。
 
何国伟列举美国著名心脏病医院克利夫兰医院公布的一份研究成果:采用支架治疗心脏病人的死亡率,要比采用搭桥手术治疗的死亡率高出两三倍。选择为病人安装支架,要十分慎重,要充分考虑适应症。
 
何国伟说,支架治疗后的心脏病复发率高是因为支架是金属材料,不是生物材料,容易形成血栓,使病情复发。
 
他认为,之所以滥用支架,一是一些医务人员的误导,片面宣传支架是微创手术,病人痛苦小,使害怕开胸的病人放弃搭桥手术,而接受安装支架。二是利益驱动,安装支架费用高,医药公司利润大。他说,一根支架至少需要三四万元,一般病人安装两根,加上药品、住院等费用,总费用要在十万元以上。做搭桥手术,费用就要少好几万且复发率低。
 
哈佛医学院副教授罗杰·莱姆博士说,在美国每年开展的100万例心血管介入治疗中,有40万例是没有医学根据的,“我们对病人存在着明显的过度治疗现象。”而在中国,还没有机构来做这类统计数据。■
 
《科学新闻》 (科学新闻2010年第2期 封面)
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