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用药安全-病例报告:

目前尚无性激素治疗坏疽性脓皮病(pyoderma gangrenosum,pg)的报道。jourabchi 医生首次报道了一例相关病例,刊文在近期 br j dermatol 上。

病例介绍

患者为 34 岁女性,腿部溃疡多年,既往患多肌炎、2 型糖尿病、肥胖。在 2003 年,经过组织学及组织培养排除了细菌、分枝杆菌、真菌的病原学可能,腿部的慢性溃疡最终诊断为 pg。患者 2003 年就诊于 jourabchi 医生所在诊所,诉病情无法控制,反复加重,特征性表现为腿部溃疡的疼痛和红斑加重,并且腿部出现新发结节,破溃后伴周围紫罗蓝色着色。患者在接受免疫抑制疗法(包括柳氮磺胺吡啶、秋水仙碱、麦考酚酸莫酯、羟氯喹)时仍会出现加重。因其血糖增高,以及其他口服激素的副作用,患者无法耐受长期中等剂量的泼尼松治疗。

患者最初诉其 pg 的加重无法预测。随后作者要求其记录 pg 加重的相关事宜,6 月后,患者发现加重呈规律性发生,即在月经前 1 周出现。为了通过减少性激素波动而抑制 pg 的加重,患者尝试了多种避孕药,包括炔雌醇/左炔诺孕酮和甲羟孕酮,但未起效。

最终,患者尝试了炔雌醇/屈螺酮(ee/drsp)(优思明®,拜耳制药),持续用药达 3 月。在每日服用 ee/drsp 共 1 月后,患者月经暂停,且相关的 pg 加重消失。服用安慰剂 2 天后,患者即出现 pg 加重,予每日口服 25 mg 泼尼松得以抑制,2 周内逐渐减量至 10 mg/d。

患者自 2010 年初到 2014 年 12 月期间继续服用 ee/drsp,生活质量显著改善。每 3 月终止 ee/drsp 的激素治疗,其撤退性出血可导致 pg 加重,此时则按规划予泼尼松逐渐减量治疗。2014 年 12 月,患者出现肺栓子,被迫停用 ee/drsp,代之以仅含孕激素(左炔诺孕酮)的宫内节育器,此后患者停止月经。数月之内,患者在 pg 愈合的部位又出现痛性结节,并破溃形成溃疡,绕以紫罗兰色潜行性边界(图 1)。

图 1 腿部痛性结节

讨论

此病例表明,pg 患者可以出现月经前的病情加重。作者认为,ee/drsp 可控制此例 pg 患者月经前的加重,这归因于其独特的孕激素成分 drsp,后者为螺内酯类似物,同时有抗雄激素活性。应用 ee/drsp 后病情缓解,提示雌激素、雄激素和/或雄激素受体可能与 pg 的病例生理学相关。

针对皮肤伤口愈合及化脓性汗腺炎,则有文献提及雌激素对其有作用,雄激素受体有活化,而雄激素无作用。有趣的是,已知化脓性汗腺炎可发生于部分 pg 患者,提示两者病例生理学机制有关联。尽管两病属于不同疾病,但其特征有重叠,包括活检标本中的 tnf-α 增高,以及对 tnf-α 抑制剂有效。

不断有证据表明,在缺乏睾酮时,其他因素(如激酶、胰岛素/胰岛素样生长因子-1)可调节雄激素受体活性。据此有待进一步阐述 pg 及其他炎症性疾病中激素和雄激素受体活化的作用,并可能有助于发展出新的诊断及治疗方案。


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