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用药安全-阿奇霉素治疗支原体肺炎一定要用 3 停 4?听听专家怎么说!

2017 年 10 月 19 日,在中华医学会第 22 届全国儿科学术大会上,来自复旦大学附属儿科医院呼吸科的专家王立波教授就儿童肺炎支原体肺炎诊治要点进行了发言。

肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae,mp)是儿童社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,cap)的重要病原之一。肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia,mpp)占住院儿童 cap 的 10%~40%,是儿科医师广泛关注的问题。

1. mpp 的临床表现有哪些?

呼吸系统主要表现为发热和咳嗽,病初大多呈现阵发性干咳,少数有黏痰,偶有痰中带血,咳嗽会逐渐加剧,个别患儿可出现百日咳样痉咳,病程可持续 2 周甚至更长。婴幼儿症状相对较重,可出现喘息或呼吸困难,年长儿肺部湿啰音出现相对较晚。

其他系统表现包括皮肤、黏膜系统、心血管系统、血液系统、神经系统、消化系统等临床表现。皮肤黏膜损伤常见,斑丘疹多见,重症可表现类似 steven johnson 综合征。黏膜损伤常累及口腔、结膜和泌尿道,表现为水疱、糜烂和溃疡。心血管受累多为心肌损害。血液系统以自身免疫性溶血性贫血常见。其他还有诸如吉兰-巴雷综合征、肾小球肾炎等。

2. mpp 的影像学表现是什么?

mpp 早期肺部体征不明显,临床如怀疑 mpp 应及时进行胸部 x 线检查,主要表现为 4 种类型:

与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影;

与病毒性肺炎类似的间质性改变;

与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影;

单纯的肺门淋巴结肿大型。

婴幼儿多表现为间质性病变或散在斑片状阴影,年长则以实变及胸腔积液多见。ct 检查有助于与肺结核等相鉴别。部分 mpp 可表现为坏死性肺炎。

3. mpp 的如何治疗?

mpp 一般治疗和对症治疗同儿童 cap,普通 mpp 采用大环内酯类抗菌药物治疗,耐大环内酯类药物者可以考虑其他抗菌药物,rmpp 和重症 mpp 可能需要糖皮质激素及支气管镜治疗。

大环内酯类抗菌药物为目前治疗儿童 mpp 的首选抗菌药物。

阿奇霉素用法:10 mg/(kg*d)qd,轻症 3d 为 1 个疗程,重症可连用 5~7d,4d 后可重复第 2 个疗程,但对于婴儿,阿奇霉素的使用,尤其是静脉制剂的使用要慎重。(笔者注:王教授同时指出,部分文献资料中对于阿奇霉素用三天停四天这样的用法值得商榷,缺乏足够的证据支持,同时,如果患者病情较重,盲目停药也是欠妥的。笔者对此表示严重同意!)

红霉素用法:10~15 mg/(kg*次),q12 h,疗程 10~14d。

4. 临床常见的问题有哪些?

(1)重症 mpp 及难治 mpp 的诊断

在一般 mpp 临床表现(高热、顽固性剧烈咳嗽、肺部体征少)基础上若出现以下表现之一诊断为重症 mpp:

坏死性肺炎表现

肺大叶实变伴中至大量胸腔积液

影响呼吸功能或合并其他系统功能障碍

合并闭塞性支气管炎

合并全身炎症反应综合征

起病急、症状重、肺大叶实变,对单一大环内酯类抗生素治疗反应不佳

(2)难治 mpp 的形成机制

支原体感染的负荷量较大

过强的炎症和细胞免疫反应

支原体的耐药

混合感染因素

(3)mp 感染的实验室检查

mp 的分离培养是诊断 mp 感染的最可靠的方法,但阳性率低,费时。

mp-igm:双份血清(间隔 2 周)恢复期抗体滴度上升 4 倍或下降至原来的 1/4 或 mp-igm 抗体滴度持续>;1:160;mp-ab-igg 检测可作回顾性诊断,无早期诊断价值

pcr 技术具有高度特异性和一定的敏感性,发病 1~2 天内可确诊,与 mp-igm 同时检测可提高阳性检出率。

(4)全身炎症反应综合征(sirs)处理

糖皮质激素:可阻止炎症及免疫反应过程中的炎症介质作用,减少过度炎症反应对组织的损伤。

静脉用免疫球蛋白(ivig):可以拮抗各种炎症介质的致炎作用,调节过度的免疫反应。

(5)耐大环内酯类药物的 mp-mpp

mp 对作用于细胞壁的β内酰胺类和万古霉素类呈固有耐药,而对干扰核糖体蛋白质合成的抗菌药物敏感。mp 对四环素、大环内酯和氟喹诺酮的耐药均属获得性耐药。

对于大环内酯抗生素治疗 72 h 仍无明显改善,应考虑大环内酯类耐药菌株感染的可能。治疗 7d 仍持续发热,经大环内酯和糖皮质激素治疗肺部炎症未见好转或加重的,建议换用呼吸喹诺酮类或四环素类抗菌药物。

非大环内酯类药物,如四环素类、喹诺酮类对于 mp 保持强大的抑菌作用与临床疗效。但四环素类仅用于 8 岁以上患儿,喹诺酮类不用于 18 岁以下,在临床实际中低年龄儿童需考虑病情和不良反应之间的权衡,并对家属做好相应解释。

(6)常见的并发症

肺内并发症:闭塞性细支气管炎、支气管扩张、坏死性肺炎/肺脓肿、肺栓塞。

肺外并发症:以心血管、消化系统及血液系统症状最为常见,神经系统损害最危重。

5. 笔者总结要点

对王老师的发言,笔者印象最为深刻的 2 点是:(1)阿奇霉素的用 3 停 4 :部分文献资料中对于阿奇霉素用三天停四天这样的用法值得商榷,缺乏足够的证据支持,同时,如果患者病情较重,盲目停药也是欠妥的。(2)喹诺酮类和四环素类儿童禁用的问题:非大环内酯类药物,如四环素类、喹诺酮类对于 mp 保持强大的抑菌作用与临床疗效。但四环素类仅用于 8 岁以上患儿,喹诺酮类不用于 18 岁以下。如果患儿治疗 7d 仍持续发热,经大环内酯和糖皮质激素治疗肺部炎症未见好转或加重的,可与家属沟通,平衡病情和不良反应,再决定是否换用呼吸喹诺酮类或四环素类抗菌药物。


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