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用药安全-妊娠期遇到阴道炎,哪些药物可以用?

阴道炎是常见病和多发病,是不同疾病引起的多种阴道黏膜炎性疾病的总称。妊娠期阴道炎常见的种类有细菌性阴道病、滴虫性阴道病、假丝酵母菌 (原称念珠菌) 阴道病、病毒性阴道病等。若不及时治疗,将可能导致胎儿宫内感染、胎膜早破、早产甚至死胎等一系列危害。

细菌性阴道炎

2011 年,中华医学会《细菌性阴道病诊治指南(草案)》[1]给出的治疗指征为「有症状的患者、妇科和产科手术前患者、无症状孕妇」,即妊娠期不管有无症状只要诊断明确均需治疗。

相应的治疗方案为:

(1) 首选方案:甲硝唑 400 mg,口服,每日 2 次,共 7 d;

(2) 替换方案:氯洁霉素 300 mg,口服,每日 2 次,共 7 d。

除此外,尚需要随访治疗效果。

美国 cdc 2015 年发布《性传播疾病治疗指南》则建议所有有症状的 bv 均需治疗。首选方案(3 种方案可任选其一):

(1)甲硝唑 500 mg,口服,每日 2 次,共 7 d;

(2)0.75% 的甲硝唑凝胶,5 g,阴道用,每日 1 次,共 5d;

(3)2% 克林霉素乳膏,5 g,睡前阴道用,每日 1 次,共 7d。

替换方案(4 种方案可任选其一):

(1)替硝唑 2 g,口服,每日 1 次,共 2 d;

(2)替硝唑 1 g,口服,每日 1 次,共 5 d;

(3)克林霉素 300 mg,口服,每日 2 次,共 7 d;

(4)克林霉素胶囊(clindamycin ovules)100 mg, 睡前阴道用,每日 1 次,共 7d[2]。

加拿大妇产科学会于 2017 年 8 月发布的《妊娠期细菌性阴道炎的筛查和管理指南》也认为(请注意与前两个指南的不同之处)[3]:

(1)有症状的患者应当接受治疗,诊断标准同非妊娠期;

(2)对于有症状但不良妊娠结局危险较低的患者,口服或者阴道给予抗生素都是可以接受的;

(3)对于无症状的孕妇不推荐抗生素治疗;

(4)早产风险较高的患者可从治疗中获益;

(5)如果给予治疗是为了预防严重的不良妊娠结局,推荐甲硝唑 500 mg,口服,每日 2 次,共 7 d;或克林霉素 300 mg,口服,每日 2 次,共 7 d;不推荐局部(阴道)给药;

(6)治疗后 1 个月应再次检查确认治疗效果。

需要指出的是,妊娠期间是否推荐甲硝唑(替硝唑)治疗一直存在争议。国内厂家在甲硝唑的说明书中均标注为「妊娠期禁用」。但其在 fda 的药物妊娠分级中为 b 级;新近的相关研究结果也不完全一致[4, 5]。美国 cdc《性传播疾病治疗指南》则认为,虽然甲硝唑能够通过胎盘,但目前多项关于妊娠妇女的横断面和队列研究尚未发现该药有致新生儿畸形或致突变影响的证据;且有数据支持妊娠期使用甲硝唑治疗的风险较低[2]。另外,在服用甲硝唑期间及停药 24 h 内或在服用替硝唑期间及停药 72 h 内应禁酒。

基于目前国内的医疗环境,为了保护医患双发的权益,最大程度上避免纠纷,笔者建议妊娠期应用甲硝唑(替硝唑)需执行知情选择原则。

滴虫性阴道病

硝基咪唑类是目前已知唯一可有效治疗滴虫感染的药物。中华医学会给出的治疗方案为 [6]:

(1)推荐方案:甲硝唑 2 g,单次顿服;或替硝唑 2 g,单次顿服;

(2)替代方案:甲硝唑 400 mg,口服,每日 2 次,连服 7 d。滴虫阴道炎经常合并其他部位的滴虫感染,故不推荐局部用药。美国 cdc《性传播疾病治疗指南》给出的推荐方案与国内相同,不同之处在于在替代方案中甲硝唑用量为 500 mg[2],这或许是由于西方人的体型比东方人偏大的缘故。

另有研究显示,替硝唑在微生物学治愈和临床症状缓解方面效果相当或优于甲硝唑[7]。此外,应同时治疗性伴,治愈前禁止性生活。关于甲硝唑和替硝唑的妊娠期安全性及注意事项上文已述。

假丝酵母菌阴道病

尽管中华医学会《念珠菌病诊断与治疗:专家共识》中给出了不同部位念珠菌感染的治疗方案,但缺乏对妊娠期感染的关注[8]。其他国内的相关指南指出,妊娠妇女不能应用口服药治疗,推荐采用局部 7 d 低剂量唑类治疗方案,如咪康唑栓剂 100~200 mg 或克霉唑片剂 100 mg,每日 1 次,共 7d[9]。美国 cdc《性传播疾病治疗指南》也指出对于妊娠期妇女,只能给予局部应用唑类治疗 7 天的给药方案[2]。

病毒性阴道病

1. 单纯疱疹病毒(hsv)感染

孕期 hsv 感染以复发感染者多见,其经胎盘垂直传播导致胎儿感染的风险较小,而以阴道分娩时产道感染较多见。因此,对 hsv 感染孕妇应告知可能对胎儿造成宫内感染、产道感染的风险。

建议在孕 35~36 周对此类孕妇定量检测血清 igm、igg 抗体,同时检测生殖道皮损病灶的 hsv-dna 拷贝数,对有前驱症状或活动性感染的孕妇,在孕 36 周给予口服阿昔洛韦 400 mg,每天 3 次(或者 200 mg,每天 4 次),直到分娩;也可口服伐昔洛韦 500 mg,每天 2 次治疗。抑制病毒复制,降低病毒垂直传播风险,可降低剖宫产率[10]。

2. 人乳头瘤病毒(hpv)感染

hpv 感染为常见的性传播疾病之一。目前,可以确定的人乳头瘤病毒感染大约有 100 种,其中至少 40 种可以引起生殖器感染。大多数的 hpv 感染具有自限性,无临床症状或没有可识别的症状。美国的一项研究显示,感染 hpv 的孕妇约占 22%。尽管孕妇感染 hpv 不会影响女性的受孕,一般也不会导致流产,但在 hpv 阳性的孕妇中,新生儿感染的几率为 53.3%[11]。然而,也有研究者观察到 hpv 感染的新生儿通常在 6 个月内转阴[12]。对于孕妇 hpv 感染导致的阴道疾病是否需要治疗,笔者未看到相关的指南建议。

就治疗药物而言,尽管咪喹莫特动物试验数据表明风险较低,但人体试验研究数据有限,使用时应当谨慎。普达非洛 (鬼臼毒素) 是一种可供患者使用的抗有丝分裂药物,可以导致疣体细胞坏死,但妊娠期禁用。赛儿茶素在妊娠期是否安全目前尚不明确[13]。此外,在妊娠期肛门生殖器疣会增多并且变得易碎。尽管妊娠期可以考虑清除疣体,但是在妊娠期结束以前治疗效果往往不彻底或者较差。

目前尚不清楚剖宫产是否能够预防婴儿和儿童呼吸道乳头瘤病。因此不能单独依靠剖腹产来预防新生儿 hpv 感染。如果骨盆口阻塞或者经阴道分娩可能会导致大出血,患肛门生殖器疣的孕妇可以采用剖腹产。同时,应该告知患肛门生殖器疣的孕妇,她们的婴儿直至儿童期,有罹患咽喉部疣 (复发性呼吸道乳头瘤病) 的风险。

作者简介:张崇,武汉大学药理学硕士,襄阳市第一人民医院主管药师、临床药师。长期从事发育毒理学和药物治疗学研究,已发表领域内研究论文近 10 篇,sci 收录 4 篇(第一作者 1 篇)。

参考文献

[1] 中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组. 细菌性阴道病诊治指南 (草案)[j]. 中华妇产科杂志,2011,46(4):317.

[2] workowski k a, bolan g a. sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015[j]. mmwr recomm rep,2015,64(rr-03):1-137.

[3] yudin m h, money d m. no. 211-screening and management of bacterial vaginosis in pregnancy[j]. j obstet gynaecol can,2017,39(8):e184-e191.

[4] haahr t, ersboll a s, karlsen m a, et al. treatment of bacterial vaginosis in pregnancy in order to reduce the risk of spontaneous preterm delivery - a clinical recommendation[j]. acta obstet gynecol scand,2016,95(8):850-860.

[5] sheehy o, santos f, ferreira e, et al. the use of metronidazole during pregnancy: a review of evidence[j]. curr drug saf,2015,10(2):170-179.

[6] 中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组. 滴虫阴道炎诊治指南 (草案)[j]. 中华妇产科杂志,2011,46(4):318.

[7] 王辰,范爱萍,薛凤霞.《2015 年美国疾病控制和预防中心关于阴道炎症的诊治规范》解读 [j]. 国际妇产科学杂志,2015,42(6):676-679.

[8] 中华医学会「念珠菌病诊治策略高峰论坛」专家组. 念珠菌病诊断与治疗: 专家共识 [j]. 中国感染与化疗杂志,2011,11(2):81-95.

[9] 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会,中华医学会皮肤性病学会真菌学组. 黏膜念珠菌病治疗指南 [j]. 中国真菌学杂志,2011,06(4):52-55.

[10] money d m, steben m. no. 208-guidelines for the management of herpes simplex virus in pregnancy[j]. j obstet gynaecol can,2017,39(8):e199-e205.

[11] jach r, galarowicz b, huras h, et al. vertical transmission of hpv in pregnancy. a prospective clinical study of hpv-positive pregnant women[j]. ginekol pol,2014,85(9):672-676.

[12] arena s, marconi m, ubertosi m, et al. hpv and pregnancy: diagnostic methods, transmission and evolution[j]. minerva ginecol,2002,54(3):225-237.

[13] 刘晗,柯吴坚,杨立刚. 2015 美国疾病控制中心人乳头瘤病毒感染及肛门生殖器疣治疗指南 [j]. 皮肤性病诊疗学杂志,2015,22(5):410-414.


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